≪紹介状（診療情報提供書）の例≫ 　（北里大学精神科　宮地英雄先生の許可を得て公開）

• 平素大変お世話になっております。上記患者様御紹介申し上げます。
• 患者様は、平成○○年△月×日、○～○を主訴に当院を初診致しました。その主訴に対し、当院では、○○、△△、××、等の検査を行いましたが、主訴を十分説明しうる所見はみられませんでした。問診すると、症状は○か月前から見られており、そのころから生活上△△△の問題を認めているようです。また、そのことから、不安、不眠、意欲低下がみられております。
• 口腔内の自覚症状については、現在は明らかな他覚所見は認めませんが、その症状と、精神的問題との関係性の評価、また、不安、不眠、意欲低下などの精神症状につき対処して頂きたく、ご紹介させていただきました。
• 患者様の希望もあり、当院としても、引き続きフォローさせて頂きたいと思います。貴院受診に際しては、患者様にも、精神的な面の評価と、精神症状への対応をお願いする目的であると、説明させて頂きました。
• お忙しいところ、誠に申し訳御座いませんが、今後の御高診、御加療の程、宜しくお願い申し上げます。

要点１，歯科的（器質的）な異常は認められないことを明確にする

要点２，丸投げしない。患者は口腔内の症状を訴えて歯科を受診したのであるから、精神科医に丸投げせず、口腔内の症状についてはこちらでも併診してフォローアップすることが必要。