相談室

この相談フォームの記録は送信と同時にログファイルとして記録されることをご了解ください。 基本的に送られた内容がweb上で表示されることはありません。 送信が成功すれば相談者にも入力内容が確認メールで送られます。 回答は数日中に当サイトからのメールでおこなわれます。 なお直接相談内容を読むのは、サイト運営メンバーのみで内容および個人情報は守秘いたします。 ご承諾いただきました場合(下記フォーム)は、ケースによって参考資料として掲載させて頂くことがありますが、その場合は個人が特定されないような形(匿名あつかい)に書き直して行います。 ご本人の許可なしに掲載することはありません。

なお、1週間以内に返信がない場合は、入力したアドレスに問題があると思われますので、再度送信をお願いします。また返信を受け取った方は、何らかのレスをお願いいたします。(入力間違いとシカトは非常に良くあります。)

相談をご希望の方は以下の相談用の問診フォームにお答えになり、送信ボタンを押してください。

相談者についての一般情報

・お名前 をお教え下さい(必須):

・連絡先のメールアドレスをお教え下さい (必須):

・性別 をお知らせ下さい:
  

・年齢をお知らせ下さい(必須):

・お住まいの地域(必須)

・郵便番号と市町村名を記載ください

相談者の痛みについての情報

・質問のポイント(例:頭痛診断をして欲しい)簡潔ににお知らせください:

1.今、一番困っていることはなんですか(必須):

2.どこが痛みますか?(痛みの場所)。主となる疼痛の部位を教えてください(複数可):
  顎関節周辺 側頭部周辺  歯肉粘膜 頬粘膜 その他

*左右上下深さ等もお分かりの範囲で具体的にご記載ください:

3.どんな痛みですか(複数可):
 脈を打つような 脈は打たず一定の痛み 鈍痛 神経を引き裂かれるような(電気が走るような) 何かで刺されるような その他

 

その他:

4.痛みの強さはどの程度ですか:
 強/ とても我慢できない 中 / なんとか我慢できる 弱/たいしたことない その他

その他:

5.1回の痛みはどのくらい続きますか:
 途切れる時がない 数日 丸1日 半日 1~3時間 数十分 数秒 その他

その他:

6.痛みの起る頻度は、おおむね、つぎのどれですか:
 年数回 月数回 週数回 ほぼ毎日 数時間・数分に一回

その他:

*(4でa.途切れるときがないと答えた方はとばしてください)

7,いまの痛みはいつごろから始まりましたか: 前から
       *(回答例)約10年前から、2ヶ月前から、3日前から

8.一日のうちでは、いつが一番痛みますか:
 朝起きたときから 午前 午後 寝ているとき 1日中 その他

その他:

9.思いあたる痛みの原因はありますか:
 なし ストレス 過労・疲労 飲酒・生理 更年期 運動 その他

10.あなたの痛みについて、いままで受けた検査や、診断、説明について教えてください。
       *(回答例)CTを受けましたが正常といわれました

11.あなたの痛みについて、関係がありそうなこと、気がついたこと、特別なことがあれば書いてください
*(回答例)歯の治療をした。  (記入はテキストのコピーを貼り付けるなら余分な時間がかかりません。)

*相談内容を症例紹介のためHPの一般ページに掲載することが差し支えない方は”可”にチェックされてください(匿名):  不可

*専門医ページで相談内容について症例検討することが差し支えない方は”可”にチェックされてください(匿名):  不可