相談室

この相談フォームの記録は送信と同時にログファイルとして記録されることをご了解ください。 基本的に送られた内容がweb上で表示されることはありません。 送信が成功すれば相談者にも入力内容が確認メールで送られます。 回答は数日中に当サイトからのメールでおこなわれます。 なお直接相談内容を読むのは、サイト運営メンバーのみで内容および個人情報は守秘いたします。 ご承諾いただきました場合(下記フォーム)は、ケースによって参考資料として掲載させて頂くことがありますが、その場合は個人が特定されないような形(匿名あつかい)に書き直して行います。 ご本人の許可なしに掲載することはありません。

なお、「いただいた相談メールには必ず返信をしております。返信がない場合は、アドレスの入力間違いです。3日経っても返信がない場合は、メールアドレスだけで結構ですので再送してください。」

お問合せに対してはPCから返信しますので、携帯キャリアのメールアドレスでは着信を拒否されることがあります。 設定を確認するか、可能であればGmailやYahooメールのアドレス、またはPCからメールをお送りください。

相談をご希望の方は以下の相談用の問診フォームにお答えになり、送信ボタンを押してください。

 

お名前 (必須;匿名可)

返信用メールアドレス (必須;携帯アドレスの場合PCからのメールが弾かれないもの)

再度同じ返信用メールアドレスを入力ください

性別

年齢 (必須)

お住まいの地域

市町村名 (必須)

質問のポイント

1.主訴

2.今どこが痛い?
記述してください(例:舌、口唇、口蓋、歯肉、顔面、側頭部など)

3.痛みの性状
鈍痛拍動性(心臓の鼓動に合わせたような)瞬間的な鋭い痛みやけどをしたような、ひりひりする痛みその他

その他:

4.痛みの強さ
軽度 中等度強 / とても我慢できないその他
その他:

5.痛みの持続時間
A発作性(痛みと痛みの間に、痛みがない時間がある)B持続性 (途切れることがない痛み)
Aの場合:1回の痛みの継続 :数秒、数分、数時間(具体的に何時間?)

6.痛みの日内変動
起床時から一日中午前中は良いが午後から痛む午前中がひどく、午後から改善する夜間睡眠時に痛みで覚醒するその他
その他:

7. 痛みが始まったのは? (例:3日前 、10年前)

8.一日でいつ一番痛む
朝起きたときから日中夕方から夜間就寝時または就寝中1日中その他
その他

9.思いあたる痛みが始まったきっかけ

10.受けた検査や診断、薬について記載してください (例、CT,MRI,内視鏡、抗うつ薬など)

11.その他自由に記載してください

一般ページ掲載の可否
不可

専門医ページ掲載の可否
不可

*あなたのメールアドレスに記載内容が返信されますが、送信専用のアドレスから送られますので返信されないでください。