診断法

  1. 問診
  2. 診査（examination）：視診、触診、脳神経診査、口腔内診査
  3. 精神・心理学的要因
  4. 検査（investigation）　全身疾患の除外
  5. Special investigations

I.    問診

１，構造化問診：痛みの診断のための問診法

２，SOCRATES（ソクラテス）：痛みの診断のための問診法

３，Stanford Five （スタンフォード・ファイブ）：「患者が経験している痛み」を知るための問診法

１，構造化問診

１）　診断をするときには、口腔顔面痛学会が指導している「構造化問診」を念頭に置くといいと思います。

  • Location（部位）：できるだけ範囲を絞り込む
  • Quality（性状）：鈍痛（筋骨格性の痛み）、拍動性（血管・炎症）、電撃様（発作性神経痛）、灼熱性（神経障害性疼痛）
  • Intensity（強さ）：VAS
  • Duration（持続時間）：秒、分、時間、日
  • Frequency（頻度）：回数
  • Aggravating factor（増悪因子）または誘発因子：（例）群発頭痛ではアルコール摂取、心臓性歯痛では運動との相関
  • Alleviating factor（改善因子）：冷やす。暖める
  • Behavior（発作中の行動）：痛みで動けない、痛みでじたばたしている

「部位、痛みの性状、強度、持続時間、頻度」最低でもこの５つ、加えて改善因子、誘発・増悪因子が情報として重要です。特に診断に慣れていないときは、まずこれらを順番にカルテに書いてみることが有効です。特に重要なのは「痛みの性状」です。何に起因する痛みかを知るための大きなヒントになります。

２）これから連想される疾患をあげて検討します。なぜその疾患を除外したか、なぜこの疾患の疑いが濃厚と思うのか、それらを順序立てて考えます。

３）口腔顔面痛では、医科的な疾患に起因することが多いため、疑われる疾患によっては医科の専門医に依頼/照会する、その結果器質的疾患が除外できたら、身体化（特発性）を考えます。

４）しかしながら「身体化」は「除外（他が当てははまらないから）」で診断するのではなく、やはり問診で詰めていく必要があります。発症時に何らかの心理的インパクトを生じる出来事があったか、またその患者の日々の生活の背景にあるストレス要因、さらに現在抑うつ傾向はあるか、精神疾患の既往があるかなどを聞き取って、すなわち「裏を取って」診断する必要があります。心理検査も含めて、検査の数字で出るわけではなく、丁寧に問診しなければわからないことも多いので、ある意味身体疾患より診断に技術が必要です。

＊口腔顔面部の痛みの半数は「特発性疼痛」なので、1-3は確実に、しかし手早くやって、４）には時間をかけます。

＊診断をするためには、とにかく訓練と経験が必要です。特に「特発性疼痛」の場合は、一人でも多くの患者を診て、経験を積むことです。経験が少ないうちは、本当に「器質的異常がない」と診断していいのか、大きな迷いが生じるため、患者さんに対する態度も及び腰になります。またこのような患者さんは、医師の自信のなさを鋭く見抜いて不信感をつのらせます。

２，SOCRATES（ソクラテス）

  • 部位　　Site – 痛みの部位、または一番痛いところは？
  • 発症　　Onset – いつ始まったか？急に始まったのか、徐々に生じたのか？痛みは悪化しているか、改善しているのか？
  • 性状　　Character – どんな痛みですか？（上記参照）
  • 関連痛　Radiation – その痛みはどこかに放散しているか？関連痛が生じているか？
  • 随伴症状Associations
  • 時間経過　　　Time course – 痛む時間にはパターンがあるのか？
  • 増悪・改善因子Exacerbating/Relieving factors
  • 強度　　Severity

３，Stanford Five （スタンフォード・ファイブ）

患者がその痛みについてどのような基本的思い込み（primary belief system）を持っているかを訪ねて、患者の「痛みの経験」を評価するようデザインされた問診法。 

  • 原因　Cause: 体のどのような異常を痛みの原因だとおもっていますか？
  • 意味　Meaning: この異常によって普通の日常生活が送れなくなってしまった、など痛みに関するsinister beliefs （災難、凶であるとの想い）。
  • 痛みが生活に与えるインパクトImpact:　この痛みによって生活上最も影響を受けて（困って）いるのは何か？仕事、社交、趣味、全般的なQOLなど。　
  • ゴール　Goals:なにを最終的なゴールとして治療を受けたいのか？
  • 治療　Treatment: この痛みを改善するために、現在そしてこれから、何をする必要があるとかんがえているか？

IV.    検査（investigation）　全身疾患の除外

画像検査（X線,CT,MRI）

血液検査

  • 全血算、貧血除外
  • ヘマチン,フェリチン,B12, 葉酸 –貧血による二次性BMSの除外
  • 亜鉛
  • 甲状腺機能低下
  • HBA1c　糖尿病
  • 抗体スクリーニング ENAs ANAs
  • CRP ・血沈 （炎症の存在）